Медосмотр не панацея

10 января 2015 г. вступил в силу Порядок проведения профилактических медицинских осмотров обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ, утв. приказом Минздрава России от  06.10.2014 № 581н (далее — Порядок проведения профилактических медосмотров).

Актуальность организации и проведения психопрофилактических мероприятий, направленных на раннее выявление и коррекцию на начальных стадиях наркотической зависимости у лиц подросткового и юношеского возраста, не вызывает сомнений. Однако к принятому документу у медиков существует много вопросов, которые необходимо обозначить и прояснить. Поговорим об этом подробнее.

Исходя из названия, главной целью Порядка проведения профилактических медосмотров является выявление подростков и молодежи, регулярно либо эпизодически употребляющих наркотические вещества, и направление их на лечение в наркологические диспансеры и клиники.

Заметим, что в нашей стране из названной категории населения профилактические осмотры ежегодно проходят:

• школьники, начиная с  13-летнего возраста, — в настоящее время это приблизительно 6 млн чел.;
• студенты, получающие среднее профессиональное образование, — примерно 3–3,5 млн чел.;
• студенты, получающие высшее профессиональное образование, — более 6 млн чел. только в государственных вузах.

Итого, по самым скромным подсчетам, получается 15–15,5 млн чел.

Даже при условии, что медосмотр будут проходить не все школьники и студенты, вряд ли в каждом регионе найдется достаточное количество медицинских организаций, имеющих лицензии на выполнение работ по  психиатрии-наркологии и лабораторной диагностике, в которых врачи-наркологи смогут проводить квалифицированные профилактические обследования с применением химико-токсикологического исследования (далее — ХТИ).

Скорее всего, во многих медицинских организациях не будет хватать не только соответствующего лабораторного оборудования, но и врачей — психиатров-наркологов. Напомним, что более 20 лет назад Минздрав России ликвидировал специальность «детская и подростковая психиатрия-наркология». Поэтому возможность организации квалифицированной наркологической диагностики и лечебной помощи обучающимся с учетом возрастной (подростковой и юношеской) специфики в настоящее время вызывает глубокие сомнения.

В п. 6 Порядка проведения профилактических медосмотров говорится, что органы исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья на основании результатов социально-психологического тестирования, полученных из органов государственной исполнительной власти субъектов РФ в сфере образования, должны составлять списки образовательных организаций субъектов РФ, участвующих в проведении профилактических медицинских осмотров обучающихся. По-видимому, речь идет о мероприятиях, указанных в Порядке проведения социально-психологического тестирования лиц, обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также в образовательных организациях высшего образования, утв. приказом Минобрнауки России от  16.06.2014 № 658. Однако возникает вопрос, насколько результаты этих мероприятий (тестирования) объективны? Остается также неясным, по какому принципу будут отбираться образовательные организации? Не приведет ли процедура отбора к составлению черного списка, в который войдут «неблагонадежные» организации?

Принятый Минздравом России документ устанавливает право обучающихся отказаться от прохождения профилактических медицинских осмотров. Согласно п. 4 Порядка проведения профилактических медосмотров профилактические медицинские осмотры проводятся при наличии информированного добровольного согласия в письменной форме обучающегося, достигшего возраста 15 лет, либо информированного добровольного согласия в письменной форме одного из родителей или иного законного представителя обучающегося, не достигшего возраста 15 лет. В соответствии с п. 5 Порядка проведения профилактических медосмотров обучающиеся, достигшие возраста 15 лет, либо один из родителей или иной законный представитель обучающихся, не достигших возраста 15 лет, вправе отказаться от проведения профилактического медицинского осмотра.

Данные положения практически исключают возможность выделения групп риска на основе обследования врачом-наркологом и ХТИ. Отказ от прохождения профилактического медицинского осмотра может быть обусловлен как собственно употреблением психоактивных веществ, так и иными причинами, например, протестным поведением обучающихся в рамках специфической подростковой реакции эмансипации. Протестные реакции могут возникнуть и у родителей подростков. В любом случае лица, употребляющие наркотики, откажутся от обследования, и выявить их в общей массе «отказников» будет практически невозможно.

То же самое относится и к п. 27 Порядка проведения профилактических медосмотров, в котором говорится, что врач-нарколог при получении положительного результата об употреблении наркотиков, подтвержденного ХТИ, должен направить обучающегося в специализированную медицинскую организацию или ее структурное подразделение, оказывающее наркологическую помощь при наличии информированного согласия в письменной форме.

Можно предположить, что достаточно много обучающихся, употребляющих психоактивные вещества, если уже сами не обратились за медицинской помощью, то откажутся и от предлагаемого лечения. Врачи-специалисты прекрасно знают, что большинство подростков с наркозависимостью не считают себя больными и не желают лечиться. То же самое относится и к молодежи. Кроме того, родители панически боятся социальных последствий обращения в наркологический диспансер, т. к. это может негативно отразиться на дальнейшей судьбе их ребенка.

Есть вопросы у медиков и к ведению документации. Согласно п. 16 Порядка проведения профилактических медосмотров сведения о результатах профилактического медицинского осмотра должны вноситься врачом — психиатром-наркологом в историю развития ребенка несовершеннолетнего обучающегося и медицинскую карту амбулаторного больного совершеннолетнего обучающегося.

В соответствии с п. 20 Порядка проведения профилактических медосмотров результаты первого ХТИ должны заноситься в журнал регистрации отбора биологических объектов, а в соответствии с п. 25 указанного документа — в соответствующую справку.

Возникают вопросы: каким образом будет обеспечена конфиденциальность информации, содержащейся в истории развития ребенка и в амбулаторной карте больного, и как будет передаваться информация из одной медицинской организации в другую? Ответов на эти вопросы пока нет.

Представляется также неясным порядок взаимодействия медицинской организации, где проводится осмотр и куда должен прийти школьник или студент, и образовательной организации, составляющей поименные списки обучающихся. Обратная связь фактически будет отсутствовать в целях сохранения врачебной тайны. Таким образом, педагоги не будут иметь представления о группах риска и фактически больных, создающих реальную опасность распространения психотропных веществ в конкретной образовательной организации. Решить столь сложную проблему в данный момент не представляется возможным.

Есть вопросы и чисто медицинского характера. Непонятным, в частности, представляется диагностическое значение для психиатров-наркологов перкуссии и пальпации участков тела (органов), аускультации органов дыхания, сердца и магистральных сосудов для выявления наркозависимости на первом этапе обследования обучающегося.

Существенное практическое значение для диагностики имеет выбор биологического объекта, подлежащего ХТИ на предварительном и подтверждающем этапах обследования на употребление наркотиков. В качестве этого биологического объекта выбрана моча. Однако как будет происходить забор материала? Юноше или девушке предложат помочиться в присутствии медицинской сестры или нарколога? Такое предложение вряд ли понравится обследуемому и, скорее всего, вынудит его отказаться от процедуры. Сбор же мочи в туалетах может привести к подмене анализов и необъективности результатов.

В целом Порядок проведения профилактических медосмотров вызывает разочарование ввиду непродуманности многих его положений и глубокую тревогу в отношении форм его реализации.

На наш взгляд, решение проблемы должно заключаться не столько в выявлении наркозависимых лиц и лиц группы риска, сколько в усилении просветительской работы и контроле за ситуацией.

Необходимо активизировать санитарное просвещение детей, подростков и молодежи в образовательных организациях и через средства массовой информации. Кроме того, нужно создать широкую сеть кабинетов наркологической помощи, где бы подросток или молодой человек мог анонимно получить консультацию, а при необходимости и лечебную помощь.

К слову сказать, в мире имеется достаточно большой опыт работы по этой проблеме в так называемых клиниках, дружественных к молодежи. Однако в России таких клиник, к сожалению, очень мало.

Целесообразно также законодательно закрепить требование о тщательном наркологическом обследовании при приеме на работу по ряду профессий и специальностей (в настоящее время такое требование есть, но оно касается узкого круга профессий и специальностей).

Возможно, профилактические медицинские осмотры на потребление наркотических веществ следует проводить и при приеме в некоторые учебные заведения профессионального образования, однако это направление работы требует детальной проработки.